备注：经济类型指：国有、国有参股、民营、外商独资、合资外方控股、合资中方控股。
油库设施一年内4R彩色全景照片
粘贴处
（如有多张照片可另附页）
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企业油库地址、库容变化情况说明
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市年检办
审核意见
| 经办人（签字）： 负责人（签字）：
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申请日期： 年 月 日 申办人联系电话： 签名：
附件3：
成品油零售经营批准证书号（陆上）_______________
成品油零售经营企业（陆上加油站）
年度检查登记表
（2011年度）
单位名称（盖章）_____________________
加油站名称
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加油站地址
| | 邮政编码
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法定代表人（负责人）
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| 联系电话
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| 传真
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注册资金（万元）
| | 固定资产（万元）
| | 经济类型
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隶属
| 中石化□ 中石油□ 中油碧辟□ 中海油□ 社会□ 其他□
（所属“□”内打√，以下类同）
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关系
| 独资□ 控股经营□ 参股联营□ 协议联营□ 特许经营□ 租赁经营□
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占地面积（㎡）
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| 从业人员数量（人）
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| 专业技术人员（人）
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设
施
情
况
| 汽油罐（个）
| | 总容积（米3）
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| 合计： （米3）
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柴油罐（个）
| | 总容积（米3）
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煤油罐 （个）
| | 总容积（米3）
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加油机
| 台 枪
| 已装税控装置（台）
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自有油罐车辆（辆）
| | 运油船（艘）
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进油渠道
| | 供油协议签订时间、年限及数量
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2011年经营状况
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| 购进量
| 销售量
| 库存量
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汽油（吨）
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柴油（吨）
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煤油（吨）
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合计 （吨）
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总经营额（万元）
| | 纳税额（万元）
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其他经营项目
| 便利店□ 餐饮店□ 住宿□ 洗车□ 其他（填写）：
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企业经营证照
| 证照名称
| 证照编号
| 发证时间
| 有效期
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成品油经营批准证书
| | | ＿＿＿＿
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工商营业执照
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危险化学品经营许可证
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污染物排放许可证
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防雷设施检测合格证
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