| 长春市卫生局关于印发《长春市肾综合征出血热疫苗应急接种实施方案》的通知 |
填报人 审核人
填报日期 年 月 日
附表2
肾综合征出血热疫苗人口摸底及接种登记簿
县（市、区） 乡（镇、街道） 村（委）、社区
编号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 职业
| 工作单位或住址
| 身份证号
| 免疫史
| 第一针（基础免疫）
| 第二针（基础免疫）
| 第三针（加强免疫）
未接种原因
| 未接种原因
| 接种日期
| 受种者签名
| 疫苗生产厂，批号
| 接种日期
| 受种者签名
| 疫苗生产厂，批号
| 接种日期
| 受种者签名
| 疫苗生产厂，批号
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