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行政复议调解书

行政复议调解书
〔 〕 号


  申请人:(姓名)    性别     出生年月  
  住所(联系地址)                
  [(法人或者其他组织)(名称)           
  住所(联系地址)                
  法定代表人或者主要负责人(姓名)  职务     ]
  委托代理人:(姓名)   住所 (联系地址)   
  被申请人:(名称)                
  住所                      
  法定代表人或者主要负责人(姓名)  职务    
  [第三人:(姓名/名称)住所 (联系地址)   
  委托代理人:(姓名)   住所 (联系地址)   

  申请人对被申请人(具体行政行为)     不服,于   日向本机关申请行政复议,本机关依法已予受理。
  申请人请求:                  
                         
  申请人称:                   
                          
  被申请人称:                  
                          
  (第三人称:                  
                           。)
  经审理查明:                   
                           
  根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定,本机关按照自愿、合法的原则进行调解,当事人达成如下协议:                    


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