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煤矿企业安全生产许可证延期申请书

申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:


煤矿企业安全生产许可证延期申请书

企业名称 

矿井名称 

经 办 人 

联系电话 

填写日期

国家煤矿安全监察局制样

填写说明


  1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定,在许可证有效期届满时,可填写本申请书,直接办理延期手续。
  2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,字迹应清晰、工整。
  3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
  4.申请延期安全生产许可证的企业(集团公司、总公司、分公司),填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见,不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。
  5.申请延期安全生产许可证的矿井,填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见,其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的,企业名称和企业情况填写主管企业(集团公司、总公司、矿务局)的相应内容。
  6.企业或矿井申请延期安全生产许可证,应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估,填写自我评估意见,在结论一栏中填写合格或不合格。
  7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
  
┏━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━┓
┃企│  名称  │              │主要负责人姓名 │ ┃
┃业│      │              │        │ ┃
┃情│      │              │        │ ┃
┃况│      │              │        │ ┃
┠─┼──────┼──────────────┼────────┼─┨
┃ │  地址  │              │   邮政编码  │ ┃
┠─┼──────┴───┬──────────┴────────┴─┨
┃ │原安全生产许可证编号│                     ┃
┠─┼──────┬───┴──────────┬────────┬─┨
┃矿│  名称  │              │主要负责人姓名 │ ┃
┃井│      │              │        │ ┃
┃情│      │              │        │ ┃
┃况│      │              │        │ ┃
┠─┼──────┼──────────────┼────────┼─┨
┃ │  地址  │              │   邮政编码  │ ┃
┠─┼──────┴───┬──────────┴────────┴─┨
┃ │原安全生产许可证编号│                     ┃
┠─┴───┬──────┴──────────────────┬──┨
┃企业或矿井│              条件          │结论┃
┃申请延期自│                         │  ┃
┃我评估意见│                         │  ┃
┠─────┼─────────────────────────┼──┨
┃     │严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全生产│  ┃
┃     │许可证实施办法》                 │  ┃
┠─────┼─────────────────────────┼──┨
┃     │取得安全生产许可证后,加强日常安全生产管理,未降低│  ┃
┃     │安全生产条件                   │  ┃
┠─────┼─────────────────────────┼──┨
┃     │接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的│  ┃
┃     │监督检查                     │  ┃
┠─────┼─────────────────────────┼──┨
┃     │未发生死亡事故                  │  ┃
┠─────┼─────────────────────────┴──┨
┃ 矿(井) │                            ┃
┃  意见  │                            ┃
┃     │                            ┃
┃     │                            ┃
┃     │主要负责人(签字)            单位盖章    ┃
┃     │                    年  月  日   ┃
┠─────┼────────────────────────────┨
┃ 煤矿或 │                            ┃
┃ 分公司 │                            ┃
┃  意见  │主要负责人(签字)            单位盖章    ┃
┃     │                    年  月  日   ┃
┠─────┼────────────────────────────┨
┃ 集团公司 │                            ┃
┃ 矿务局 │                            ┃
┃ (公司) │                            ┃
┃  意见  │主要负责人(签字)            单位盖章    ┃
┃     │                            ┃
┃     │                    年  月  日   ┃
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