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│持　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　编　0000000　　 │
│卡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　号　　　　　　　│第
│人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│二
│姓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│联
│名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│：
│及　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│持
│帐　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 ××银行　　　 │卡
│号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 (英文缩写)　　 │人
├─────────────────────────┤　　　　　　　　　│开
│证　　件　　　　　　　 持卡人签名　　　　　　　　 │　　　　　　　　　│户
├─────────────────────────┤　　　　　　　　　│银
│授权号码　　　　　　　 日　期　　　　　　　　　　 │　××卡签购单　　│行
├────────────────┬────────┴─────────┤作
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　 人民币　　　　　　　　 │借
│特约单位名称、代号　　　　　　　├─────┬────────────┤方
│经办人签章　　　　　　　　　　　│ 购物消费 │　　　　　　　　　　　　│凭
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　(小写)　│　　　　　　　　　　　　│证
├────────────────┼─────┼────────────┤
│银行盖章　　　　　　　　　　　　│　什项　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ (小写)　 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　├─────┼────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　总额　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ (大写)　 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　科目(借)　　　├─────┼────────────┤
│　　　　　　　　　对方科目(贷)　│　摘要　　│　　　　　　　　　　　　│
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