被处罚人：单位名称 地址
法定代表人姓名 职务
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经 年 月 日查明，你单位有下列主要违法事实：
上述违法事实，已违反了
之规定，现依据
作出以下行政处罚决定：
行政罚款，在接到本决定书后，于 月 日前交送
。如不服本处罚决定，可在接到处罚通知书之日起十五天内依法申请行政复议或者直接向人民法院起诉。逾期不履行处罚决定，又不申请行政复议或起诉的，卫生行政部门依法申请人民法院强制执行。
传染病监督机构
（公章）
年 月 日
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第一联存档，第二联交被处罚单位。
表１７、 送 达 回 证
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收件人： 案由： 券号：１９ 年度 字第
号送达单位：
送达地点：
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收件人
送达文件 签发人 送达人 收到日期 签名或 不能送达理由
盖 章
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备注：
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注：（１）如收件人不在时，将文件交与他的成年家属、近邻，工作机关或
收件人居住的公安派出所或街道居民委员会、生产大队代收。
（２）如系代收，代收人应在收件人栏内签名或盖章并注明与收件人的关系。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
表１８、 传染病监督管理行政处罚强制执行申请书
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＿＿＿＿＿＿＿人民法院：
我单位根据《
中华人民共和国传染病防治法》规定，对＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿进行传染病监督管理，发现该单位有下列行为或事实：
违反了 之规定，已给予行政处罚，并于 年 月 日将行政处罚决定书传罚字（ ）第 号送达被处罚单位。按《
中华人民共和国传染病防治法》第
三十六条规定，现已超过期限未予履行。现申请 人民法院强制执行。
此 致
卫生厅（局）（公章）
年 月 日
附件：传监罚字（ ）第 号决定书
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第一联存根，第二联送人民法院。
表１９、 传染病监督管理行政处罚案件结案报告
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案由： 案号：
被处罚单位： 地址：
收案日期： 立案日期：
结案日期： 承办监督员：
处罚意见：
执行方式：
执行结果：
交款日期： 收款人： 发票号：
归档日期： 保存期限：
填表人： 年 月 日
传染病管理监督员签字（证号）
年 月 日
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表２０、 物证、视听资料登记表
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编号 证据名称 件数 资料来源 取证人 取证时间 备注
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表２１、 复议案件受理通知书（一）
复受字（ ）第 号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（申请人）：
关于 的复议申请书，本 （机关）已收悉，经审查，符合《
行政复议条例》第
三十四条第一项的规定，决定予以受理。
特此通知
年 月 日
（单位公章）
复议案件受理通知书（二）
复受字（ ）第 号
