审核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日
表１（反面）
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│责任者姓名│性别│年龄│职业│驾驶经历│服务单位│伤亡情况│应负责任│
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│ │ │
│ 备 │ │
│ │ │
│ 注 │ │
│ │ │
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│ │一、路况：指平直、弯道、坡路和交叉路口以及冰雪雨、泥泞路│
│ 填 │ 等。 │
│ 表 │二、天气：指雨、雪、大风、雾等。如遇有几种以上情况时，填│
│ 情 │ 写对行车安全影响较大的一种。 │
│ 况 │三、事故形态：指正面、侧面、尾随相撞，同（对）向刮擦，碾│
│ │ 压，失火，翻（坠）车，撞固定物等。 │
│ │四、处理情况：主要指对肇事责任者已采取的措施。 │
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附件二： 一次死亡１０人以上的
