备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3
托幼机构工作人员健康检查表
| 姓名 | | 性别 | | 年龄 | | 婚否 | | 编号 | | 照片 | | 单位 | | 岗位 | | 民族 | | | 既往史 | 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： | | 身份证号 | | | 体格检查 | 血压 | | 心肺 | | 肝脾 | | | 皮肤 | | 五官 | | 其他 | | | 化验检查 | 丙氨酸氨基转移酶（ALT） | | 滴 虫 | | | 淋球菌 | | 梅毒螺旋体 | | | 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） | | 其他 | | | 胸片检查 | | | 其他检查 | | | 检查结果 | | 医生意见 | | | 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） | | 备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。 |
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